Stationäre Behandlung nach § 7 BVO

Neben der „normalen“ Krankenhausbehandlung nach § 6 Abs. 1 Nr. 6 i.V.m. § 6a BVO unterscheiden wir noch auf Grund der Regelungen nach § 7 BVO zwischen vier verschiedenen Arten von stationären Behandlungen. Da oftmals zum Zeitpunkt einer Anfrage die genaue Art der geplanten Maßnahme noch nicht sicher feststeht, erläutern wir hier die jeweiligen Voraussetzungen und unsere grundsätzlichen Leistungen zu stationären Behandlungen nach § 7 BVO.

Sobald Sie konkret wissen, welche Art von stationärer Behandlung und/oder welche Einrichtung bei Ihnen vorgesehen ist, werden wir Ihnen gerne bei der Zuordnung zu den nachfolgend beschriebenen Arten solcher Maßnahmen behilflich sein.

Ist vor Beginn einer Behandlung eine schriftliche Anerkennung von der Beihilfestelle erforderlich?

Behandlungen bis zu 29 Tagen Dauer müssen nicht zuvor von uns als beihilfefähig anerkannt werden, ab einer Aufenthaltsdauer von 30 Tagen ist jedoch eine vorherige Anerkennung von uns über die Beihilfefähigkeit der entstehenden Kosten notwendig.

Soll Ihr Aufenthalt in einer der beschriebenen Einrichtungen über die zunächst vorgesehene Dauer hinaus verlängert werden, so genügt eine Bescheinigung des dort behandelnden Arztes über die medizinische Notwendigkeit der Verlängerung.

Wir unterscheiden folgende stationäre Behandlungen:

Behandlungen in nicht zugelassenen Krankenhäusern nach § 108 SGB V

Nicht zugelassen bedeutet in diesem Zusammenhang, dass diese Krankenhäuser in der Regel gesetzlich Krankenversicherte nicht zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung behandeln, weil sie keine Versorgungsverträge mit der Gesetzlichen Krankenversicherung haben.

Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein?

Die Behandlung muss medizinisch notwendig sein, d.h. dass wir eine ärztliche Bescheinigung zur medizinischen Notwendigkeit benötigen, aus der auch die notwendige Dauer der geplanten Behandlung und die Feststellung, dass eine ambulante Behandlung nicht ausreichend ist, hervorgeht. Die Bescheinigung darf jedoch nicht von einem Arzt aus der Klinik stammen, in der die Krankenhausbehandlung durchgeführt werden soll.

Welche Leistungen sind dem Grunde nach beihilfefähig?

Leistungen anläßlich einer Behandlung in einem nicht zugelassenen Krankenhaus sind in dem Umfang beihilfefähig, in dem sie auch in einem zugelassenen Krankenhaus (z.B. Kreiskrankenhäuser, städtische Kliniken, Universitätskliniken, usw.) beihilfefähig wären. Solche Leistungen sind z.B. die allgemeinen Krankenhausleistungen nach Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnung. Weitere detaillierte Informationen hierzu finden Sie hier.

Bitte beachten Sie, dass in einigen Fällen Höchstbeträge oder Beschränkungen gelten z.B. bei Fahrkosten.

Anschlussheilbehandlungen (kurz: „AHB“ genannt)

Anschlussheilbehandlungen schließen sich im Regelfall direkt oder in einem zeitlich engen Zusammenhang (bis zu 3 Wochen nach Entlassung) an einen Krankenhausaufenthalt an. Die entsprechenden Einrichtungen sind besonders auf medizinische Rehabilitationsmaßnahmen spezialisiert und haben mit den Trägern der Sozialversicherung entsprechende Vereinbarungen für derartige Behandlungen geschlossen.

Können Sie die geplante Behandlung nicht direkt oder in einem zeitlich engen Zusammenhang zum Krankenhausaufenthalt beginnen, so handelt es sich in der Regel dann nicht mehr um einen Anschlussheilbehandlung, sondern evtl. um eine Maßnahme der medizinischen Rehabilitation; zu deren Voraussetzungen schauen Sie bitte in den nachfolgenden Erläuterungen dazu nach.

Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein?

Die Anschlussheilbehandlung muss medizinisch notwendig sein, d.h. dass wir eine ärztliche Bescheinigung zur medizinischen Notwendigkeit benötigen, aus der auch die notwendige Dauer der geplanten Behandlung hervorgeht und die Feststellung, dass eine ambulante Behandlung nicht ausreichend ist. Diese Bescheinigung wird im Regelfall vom entlassenden Krankenhausarzt erstellt, sie darf jedoch nicht von einem Arzt aus der Klinik stammen, in der die Anschlussheilbehandlung durchgeführt werden soll.

Welche Leistungen sind dem Grunde nach beihilfefähig?

Ärztliche Leistungen, Arzneimittel, ärztlich verordnete Heilbehandlungen. Unterkunft und Verpflegung und Pflege sind in angemessenem Umfang beihilfefähig.

Des Weiteren sind Fahrkosten, eine evtl. erhobene Kurtaxe oder ein ärztlicher Schlussbericht dem Grunde nach beihilfefähig.

Bitte beachten Sie, dass in einigen Fällen Höchstbeträge oder Beschränkungen gelten  z.B . bei wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Methoden oder Fahrkosten.

Maßnahmen zur Suchtbehandlung:

Diese Behandlungen finden in Einrichtungen bzw. Kliniken statt, die sich auf Suchtbehandlungen zur Entwöhnung spezialisiert haben. Auch diese Einrichtungen haben mit den Trägern der Sozialversicherung entsprechende Vereinbarungen für derartige Behandlungen geschlossen

Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein? 

Die Suchtbehandlung muss medizinisch notwendig sein, d.h. dass wir eine ärztliche Bescheinigung zur medizinischen Notwendigkeit benötigen, aus der auch die notwendige Dauer der geplanten Behandlung hervorgeht und die Feststellung, dass eine ambulante Behandlung nicht ausreichend ist. Die Bescheinigung darf jedoch nicht von einem Arzt aus der Klinik stammen, in der die Suchtbehandlung durchgeführt werden soll.

Welche Leistungen sind dem Grunde nach beihilfefähig?

Ärztliche Leistungen, Arzneimittel, ärztlich verordnete Heilbehandlungen, Unterkunft und Verpflegung und Pflege sind bis zur Höhe des Sozialversichertentagessatzes beihilfefähig (hierüber benötigen wir unbedingt einen Nachweis der Klinik).

Bitte beachten Sie dabei, dass der Sozialversichertentagessatz nicht unbedingt dem Satz für Selbstzahler entsprechen muss. Der Tagessatz für Sozialversicherte ist jedoch für die Beihilfezahlung der maßgebende Höchstbetrag. Lediglich gesondert berechnete oder nachgewiesene ärztliche Leistungen können neben dem Tagessatz für Sozialversicherte dem Grunde nach beihilfefähig sein.

Des Weiteren sind Fahrkosten, eine evtl. erhobene Kurtaxe oder ein ärztlicher Schlussbericht dem Grunde nach beihilfefähig.

Bitte beachten Sie, dass in einigen Fällen Höchstbeträge oder Beschränkungen gelten  z.B . bei wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Methoden oder Fahrkosten.

Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation:

Hierunter verstehen wir die stationäre Anwendung von Heilmaßnahmen unter ständiger ärztlicher Verantwortung in einer Rehabilitationseinrichtung. Diese Einrichtungen oder Kliniken haben zumeist einen Versorgungsvertrag mit einem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung abgeschlossen.

Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein?

Im Gegensatz zur Anschlussheilbehandlung ist hier ein amtsärztliches Gutachten notwendig, das unbedingt vor Antritt der Maßnahme in der Klinik erstellt sein muss. In diesem amtsärztlichen Gutachten soll festgestellt werden, dass aufgrund der Art und Schwere der Erkrankung eine stationäre Behandlung medizinisch notwendig ist und für welchen Zeitraum. Darüber hinaus ist die Feststellung des Amtsarztes notwendig, dass eine ambulante Behandlung oder eine Kur nicht ausreichend sind.

Welche Leistungen sind dem Grunde nach beihilfefähig?

Aufwendungen für ärztliche Untersuchungen und Behandlungen, für ärztlich verordnete Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen sowie für ärztlich angeordnete Heilbehandlungen nach § 6 Abs. 1 Nr. 3 BVO (z.B. Bäder, Massagen, Krankengymnastik, Bestrahlungen, Bewegungs-, Beschäftigungs- sowie Sprachtherapie und die dabei verbrauchten Stoffe), soweit sie nicht der Höhe nach begrenzt sind; Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und Pflege.

Für die genannten Aufwendungen gelten folgende beihilferechtliche Abrechnungsgrundsätze:

Hat die Klinik / Einrichtung einen Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V und damit einen Tagessatz für Sozialversicherte, so ist die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen auf die Höhe dieses Tagessatzes für Sozialversicherte beschränkt. Lediglich gesondert berechnete oder nachgewiesene ärztliche Leistungen können neben dem Tagessatz für Sozialversicherte dem Grunde nach beihilfefähig sein. Ein sogenannter Selbstzahlersatz sowie evtl. gesondert berechnete Leistungen für ärztlich verordnete Arzneimittel und Heilbehandlungen sind deshalb auch nur bis zur Höhe des Tagessatzes für Sozialversicherte beihilfefähig.

Hat die Klinik keinen Versorgungsvertrag mit den Sozialversicherungsträgern abgeschlossen und damit auch keinen Tagessatz für Sozialversicherte, so sind für Unterkunft und Verpflegung und Pflege einschließlich der Aufwendungen für Arzneimittel und Heilbehandlungen bis zu 128 Euro pro Tag beihilfefähig. Daneben sind lediglich gesondert berechnete oder nachgewiesene ärztliche Leistungen dem Grunde nach beihilfefähig. Sind in dem von der Klinik in Rechnung gestellten Tages-/Pauschalsatz auch bereits die Aufwendungen für die Arzneimittel, die Heilbehandlungen (z.B. Massagen, Bäder usw.) und ggf. die ärztlichen Leistungen enthalten, so sind bis zu 164 Euro pro Tag beihilfefähig;

Des Weiteren sind Fahrkosten, eine evtl. erhobene Kurtaxe oder ein ärztlicher Schlussbericht dem Grunde nach beihilfefähig.

Bitte beachten Sie, dass in einigen Fällen Höchstbeträge oder Beschränkungen gelten  z.B . bei wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Methoden oder Fahrkosten.

Sie können die jeweils notwendigen Bescheinigungen (ärztliche oder amtsärztliche Bescheinigungen, Tagessatzbescheinigungen usw.) im Beihilfeantrag immer zusammen mit den Rechnungen einreichen. Ist eine vorherige Anerkennung erforderlich, wie z.B. bei einer geplanten Dauer von mehr als 29 Tagen oder falls Sie eine vorherige Anerkennung wünschen, benötigen wir die Bescheinigungen schon zur Prüfung im Anerkennungsverfahren.

Für stationäre Behandlungen im Ausland gelten besondere Regelungen. Sollten Sie eine stationäre Behandlung im Ausland beabsichtigen, empfehlen wir Ihnen, sich mit Ihrem zuständigen Beihilfearbeitsgebiet in Verbindung zu setzen.